Ötszáz ezer forint egészségügyi bírság megfizetésére kötelezte a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ a Dél-Budai Centrumkórház Szent Imre Egyetemi Oktatókórházat egy 89 éves beteg sürgősségi ellátása során elkövetett szakmai mulasztások és dokumentációs hiányosságok miatt.
A hatósági eljárás alapjául szolgáló tragikus eset még 2024 szeptemberében történt. Az idős asszony éles, kisugárzó hátfájdalommal, fulladással és halálfélelemmel érkezett a kórház sürgősségi osztályára. Bár a beteg kifejezetten kérte az EKG-vizsgálat elvégzését, az állapotfelmérést végző ápolók ezt nem tették meg. A hatósági vizsgálat utólag megállapította, hogy az EKG elmaradása súlyos szakmai mulasztásnak minősül, mivel a mérés gyorsan felszínre hozhatta volna a szívinfarktust.
A hatóság a beteg triázsbesorolását is hibásnak ítélte meg: a nőt a „kevésbé sürgős” kategóriába sorolták, ami azzal járt, hogy akár hat-nyolc órát is várakoznia kellett volna az orvosi vizsgálatra és a vérvételi eredményekre. A szakmai szabályok és a tünetek alapján azonban a „sürgős” kategóriába kellett volna kerülnie, amely fél órán belüli orvosi ellátást írt volna elő. Az asszony a várakozás ideje alatt fájdalomcsillapítót sem kapott; kísérői szerint az egyik ápoló megjegyzést téve utasította vissza a kérést, mondván, azt otthon kellett volna bevennie. Bár a hatósági eljárás az ápolói kommunikációt közvetlenül nem vizsgálta, azt rögzítette, hogy az ambuláns lapról hiányzott a fájdalom intenzitásának feltüntetése, ami szintén az azonnali, sürgősebb ellátást indokolta volna.
Az idős nő állapota a hosszas várakozás során folyamatosan romlott, míg végül úgy érezte, hiába vár segítségre az intézményben. Este fél tízkor saját felelősségére távozott a kórházból azzal a szándékkal, hogy magánúton próbál gyorsabban ellátáshoz jutni, ám nem sokkal később otthonában meghalt.
Hatósági eljárás és a bírság kiszabása
A beteg fia a történtek után hivatalos panaszt nyújtott be, sérelmezve az édesanyja által kapott ellátás hiányosságait. A hatóság több mint egy év várakozást követően, idén márciusban indította meg a hivatalos eljárást az egészségügyi intézménnyel szemben, amelynek során szakmai és dokumentációs mulasztásokat tártak fel.
Hivatalunk 500 000 forint egészségügyi bírságot szabott ki – amelyet az intézmény rendezett –, és kötelezte a szolgáltatót a szakmai szabályok maradéktalan betartására, különösen a kórházi felvétel indokoltságának megalapozott elbírálására.
– tájékoztatta a hatóság az ügy részleteit feltáró Direkt36 szerkesztőségét.
A Szent Imre Kórház a tragédiát követően, még 2024-ben lefolytatott belső vizsgálata során eredetileg nem talált szakmai hibát. A hatóság márciusi eljárásának elmarasztaló megállapításait ugyanakkor utóbb tudomásul vette, és kijelentette, hogy elhatárolódik a betegek nem megfelelő tájékoztatásától és a kifogásolható ápolói kommunikációtól.
Változtatások a betegbiztonság érdekében
A mulasztások rögzítése nyomán az intézmény több szervezeti szigorítást vezetett be a sürgősségi osztály működésében. A tájékoztatás szerint reggel és este tíz óra között a korábbi egy helyett már két szakember végzi párhuzamosan a betegfelvételi triázst, emellett a dolgozók számára rendszeres továbbképzéseket szerveznek. A dokumentáció ellenőrzését is szigorították: az osztályvezető vagy helyettese naponta áttekinti a triázs során készült iratokat, kéthetente pedig osztálymegbeszéléseken elemzik a nehezebb eseteket és a működési problémákat. A kórház a válaszában részvétét fejezte ki az elhunyt Piroska családjának, amire a haláleset óta eltelt közel két évben korábban nem kerülhetett sor.
Az elhunyt asszony fia vegyes gondolatokkal fogadta a hatósági döntést és a kórházi intézkedéseket. Megnyugtatónak nevezte, hogy a hatósági vizsgálat megállapította a felelősséget, a kiszabott félmillió forintos bírságot ugyanakkor inkább jelképes összegnek tartja a felmerült mulasztások súlyához képest. Pozitívan értékelte a biztonsági szigorításokat és a részvétnyilvánítást is, ám értetlenségének adott hangot amiatt, hogy ezek bevezetésére miért csak a tragédia után két évvel került sor.
A tragédiát megelőzően semmiféle napi ellenőrzés és kontroll nem működött az osztályon? Eddig nem volt semmilyen visszacsatolás, nem reflektáltak a problémás esetekre, és nem vonták le a tanulságokat?
– tette fel a kérdést a férfi, hozzátéve, félelmetesnek tartja, ha a mindennapi működéshez szükséges alapvető kontrollmechanizmusokat csak egy emberélet elvesztése után vezették be az intézményben – számolt be a fejleményekről az Index.
